Centre Hospitalier Perpignan

Centre Hospitalier de Perpignan

Foire aux questions

LE SYNDROME HEMOLITIQUE ET UREMIQUE PROVOQUE PAR E.COLI

1. LA PATHOGENIE
La microangiopathie thrombotique est essentiellement une anémie hémolytique mécanique avec présence de schizocytes (globules rouges fragmentés) dont la thrombopénie sans coagulation intravasculaire disséminée, et l'insuffisance rénale sont caractéristiques.
Comprend une lésion/activation de l'endothélium, essentiellement au niveau rénal, induite par des entérotoxines bactériennes, des médicaments toxiques, ou des autoanticorps.
Le diagnostic différentiel doit se faire avec les autres formes de microangiopathie thrombotique que sont les Purpura Thrombotique Thrombocytopenique (PTT).

Nous ne parlerons ici que du SHU provoqué par les entérotoxines bactériennes.

Dans les SHU typiques, une diarrhée prodromique, volontiers sanglante, est observée, en rapport avec une infection par une entérobactérie pathogène, souvent le E.coli O157 : H7.
Les SHU épidémiques associés à des diarrhées sont dus à certaines souches d'entérobactéries pathogènes (Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Salmonella typhi principalement) sécrétant des
entérotoxines bactériennes [1]. En 1977, Konowalchuk et al. ont isolé une toxine sécrétée par une souche d'E.coli responsable de diarrhée hémorragique et de SHU chez l'enfant [2]. Cette toxine a
un effet cytotoxique sur les cellules Vero, cellules du rein de singe vert africain, et est appelée verotoxine ou shigatoxine. La plupart des SHU post diarrhée sont dus à une infection par E.coli
0157 : H7 producteur de shigatoxines ou par S.dysenteriae sérotype 1 [3].
Plus récemment une souche O104:H4 a été responsable pour la première fois d'une importante épidémie (Allemagne), bien que d'habitude elle ne soit pas porteuse de verotoxine. La description du portage digestif humain est faite pour cette e.coli dans les années 1973 par Rowe et coll.
Au moins un cas de Syndrome Hémolytique et Urémique (SHU) a été publié en 2006 en Corée mettant en cause, avec preuve bactériologique à l'appui, une souche e.coli O104:H4 porteuse de entérotoxine [9]
2. L'EPIDEMIOLOGIE
L'incidence du SHU post-E.coli O157:H7 est particulièrement importante chez l'enfant. Cette forme post infectieuse existe néanmoins chez l'adulte, et même chez le sujet âgé, et justifie la
recherche systématique de la toxine dans les selles de tous les patients présentant un SHU [4].
La source de contamination retrouvée est généralement alimentaire, notamment la viande bovine. D'ailleurs dans certaines pays où ces épisodes épidémiques sont arrivés, on appelle cette pathologie "la maladie de la viande crue". Effectivement, la toxine de la bactérie est inactivée à 65°C et la bonne coction de la viande évite la maladie.
Dans la récente épidémie allemande, la contamination par e.coli O104:H4 provenait (fait original) des crudités (graines germées), dont l'ampleur et l'impact furent majorés à cause de l'absence de coction.
3. LES MANIFESTATIONS CLINIQUES
L'intervalle entre l'ingestion de l'aliment contaminé et la survenue de la diarrhée varie de 2 à
12 jours [3]. Typiquement, les infections à E.coli O157:H7 induisent une diarrhée non sanglante de 1 à 3 jours, après quoi la diarrhée devient sanglante. L'atteinte colique peut être relativement sévère. Cependant, il existe aussi des infections mineures au E.coli O157:H7 qui ont été retrouvées chez des patients n'ayant pas de diarrhée. La plupart des patients ne sont pas fébriles durant la diarrhée, bien qu'ils signalent parfois la présence de fièvre à la phase initiale.
4. LE DIAGNOSTIC ET LES FACTEURS DE RISQUES
La cause prédominante du SHU dans le monde est l'infection par E.coli O157:H7, qui peut être détectée en mettant en culture les selles sur un milieu agar contenant du sorbitol (MacConkey agar).
Des tests commerciaux sont également disponibles pour la détection directe de la shigatoxine, éventuellement pour des souches différentes du O157:H7 [5]. La thrombopénie est la première à apparaître chez la plupart des patients, suivie par l'hémolyse et l'insuffisance rénale. Certains facteurs de risque ont été bien caractérisés, tels qu'une hyperleucocytose, une déclaration précoce des symptômes, l'administration d'antibiotiques ou l'utilisation d'agents antispasmodiques. L'insuffisance rénale aiguë est souvent sévère, oligoanurique, associée à une HTA, parfois à un œdème pulmonaire. La protéinurie est habituellement entre 1 et 2 g/24 h mais peut être néphrotique. La Ponction Biopsie Rénale (PBR) permet de reconnaître les formes avec atteinte artériolaire prédominante, de pronostic plus défavorable que les formes avec atteinte glomérulaire exclusive ou prédominante [6,7]. Le traitement symptomatique par hémodialyse et antihypertenseurs et le traitement étiopathogénique par plasma frais chez l'adulte ont bouleversé le pronostic de ces formes autrefois catastrophiques[4]
5. LES COMPLICATIONS EXTRA RENALES
Les complications extrarénales du SHU doivent également être systématiquement dépistées.
Les complications neurologiques centrales sont parfois graves et sont des facteurs importants de morbidité et de mortalité. Un scanner cérébral ou une imagerie par résonance magnétique (IRM)
est nécessaire en cas de manifestations neurologiques. En cas de diarrhée aiguë sanglante, les patients doivent être admis à l'hôpital et isolés. Une réhydratation par voie intraveineuse et le maintien d'un apport hydrique suffisant permettent de limiter la sévérité de l'atteinte rénale, surtout si cette hydratation est débutée avant l'apparition de l'insuffisance rénale [3].Les antibiotiques ne doivent pas être administrés à ces patients au risque d'augmenter la fréquence du SHU par un mécanisme qui reste encore mal connu mais qui fait probablement appel à une lyse bactérienne massive dans la lumière digestive [8].
De même, il n'est pas recommandé d'administrer des agents inhibiteurs de la motilité digestive ou des dérivés opiacés car ils semblent également augmenter le risque de SHU ou de complications neurologiques.
Les patients qui développent un SHU peuvent devenir assez rapidement sévèrement anémiques et le recours aux transfusions est parfois nécessaire. Celles-ci doivent cependant être prudentes car elles peuvent favoriser l'hypertension artérielle. Il est préférable d'éviter les transfusions de plaquettes, à moins d'une hémorragie clinique significative ou d'un geste invasif envisagé .En effet, les perfusions de plaquettes semblent aggraver les microthromboses.
6. LE PRONOSTIC ET LES TRAITEMENTS
Le pronostic s'est amélioré, avec une survie des malades de plus de 85 % à 1 an. Le développement de l'insuffisance rénale chez les patients atteints de SHU impose une surveillance très précise et régulière de l'état d'hydratation pour éviter la surcharge hydrosodée et les épisodes d'hypertension artérielle et d'œdème pulmonaire [3]. Le recours à la dialyse peut être nécessaire. En cas de surcharge manifeste, des diurétiques à forte dose type furosémide 125 à 500 mg par voie veineuse peuvent être utilisés pour augmenter la diurèse. Leur surdosage peut conduire à des épisodes de déshydratation qui augmentent le risque de microthrombose intrarénale. La dialyse soustractive ou l'ultrafiltration isolée sont en général plus efficaces. L'hypertension artérielle doit être traitée avec des agents vasodilatateurs et en particulier par des inhibiteurs de l'enzyme de conversion et/ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (IEC/ARAII), associés ou non aux inhibiteurs calciques ou les bêtabloquants ; ils permettent le plus souvent de contrôler l'HTA et de diminuer l'ischémie rénale et la composante mécanique de l'hémolyse. Il s'agit d'un élément essentiel du traitement symptomatique avec un objectif tensionnel strict ne dépassant pas 120 mmHg de systolique. Il est nécessaire également d'éviter tout médicament néphrotoxique et les agents opiacés qui peuvent s'accumuler en cas d'insuffisance rénale [3].Un traitement systématique par acide folique peut être administré pour aider à la correction de l'anémie. L'insuffisance rénale récupère parfois intégralement après le SHU mais en fonction de la sévérité de l'épisode initial et de la nécessité de dialyse, des séquelles restent possibles dans 10 à 40 % des cas
Les perfusions de plasma frais ou les échanges plasmatiques (plasmaphérèses) restent les traitements de première ligne qui nous permettent le plus souvent de corriger l'hémolyse et la thrombopénie.
Dans certaines formes très sévères et/ou le diagnostic différentiel avec un autre type de microangiopathie thrombotique est impossible, l'utilisation de la corticothérapie ou des anticorps anti CD 20 le rituximab (anti lymphocytes B) est utile. Un anticorps anti-C5, l'eculizumab (utilisé dans le traitement de l'Hemoglobinurie Paroxystique Nocturne HPN), est actuellement à l'essai mais semble être très efficace dans les formes liées à une hyper activation de la voie alterne du complément.
En cas d'insuffisance rénale terminale, la transplantation rénale est possible et le risque de récidive, quasi nul dans les formes postinfectieuses.
7. BIBLIOGRAPHIE
Article Référence :

A Hertig, C Ridel, E Rondeau Expertise Médicale Continue en néphrologie
Syndromes hémolytiques et urémiques de l'adulte.
Hemolytic uremic syndrome in adults. Néphrologie & Thérapeutique 6 (2010) 258–271

Autres Références :

[1] Koster F, Levin J, Walker L, Tung KS. Hemolytic uremic syndrome after
shigellosis. Relation to endotoxemia and circulating immune complexes. N
Engl J Med 1978;298:927–33.

[2] Konowalchuk J, Speirs JI, Stavric S. Vero response to a cytotoxin of Escherichia
coli. Infect Immun 1977;18:775–9.

[3] Tarr PI, Gordon CA, Chandler WL. Shiga-toxin-producing Escherichia coli and
haemolytic uraemic syndrome. Lancet 2005;365:1073–8.

[4] Dundas S, Murphy J, Soutar RL, Jones GA, Hutchinson SJ, Todd WT. Effectiveness
of therapeutic exchange in the 1996 Lanarkshire Escherichia coli O157:
H7 outbreak. Lancet 1999;354:1327–30.

[5] Stapp JR, Jelacic S, Yea YL, Klein EJ, Fischer M, Clausen CR, et al. Comparison of
Escherichia coli O157:H7 antigen detection in stool and broth cultures to that
in sorbitol-MacConkey agar stool cultures. J Clin Microbiol 2000;38:3404–6.

[6] French cooperative study group for adult HUS. Adult hemolytic uremic
syndrome with renal microangiopathy. Outcome according to therapeutic
protocol in 53 cases. Ann Med Interne (Paris) 1992;143((suppl) 1):27–32.

[7] Morel-Maroger L, Kanfer A, Solez K, Sraer JD, Richet G. Prognostic importance
of vascular lesions in acute renal failure with microangiopathic hemolytic
anemia (hemolytic-uremic syndrome) clinicopathologic study in 20 adults.
Kidney Int 1979;15:548–55.

[8] Wong CS, Jelacic S, Habeeb RL,Watkins SL, Tarr PI. The risk of the hemolyticuremic
syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:
H7 infections. N Engl J Med 2000;342:1930–6.

[9] Woo Kyun Bae, Youn Kyoung Lee, Min Seok Cho, Seong Kwon Ma, Soo Wan Kim, Nam Ho Kim, and Ki Chul Choi. A Case of Hemolytic Uremic Syndrome Caused by Escherichia coli O104:H4
Yonsei Medical Journal. Vol. 47, No. 3, pp. 437 - 439, 2006



carlos.vela@ch-perpignan.fr
Le Dr Carlos VELA est Néphrologue Réanimateur Médical
Il est Chef de Service de Néphrologie et Responsable du Pôle Métabolique au Centre Hospitalier de Perpignan.


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Date de dernière modification de la page : 30 août 2012